رژیم غذایی در کودکان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه

رژیم غذایی در نارسایی مزمن کلیه کودکان –

برنامه غذایی

رژیم غذایی برای این کودکان و خانواده آنها سخت است؛ چون عموما از برنامه عادی غذایی خانوار خارج بوده و طعم خوبی هم ندارد. پس همکاری تنگاتنگ خانواده با مشاور تغذیه به تسهیل این امر کمک بسياري كرده و تغییر مداوم برنامه غذایی از ناپرهیزی‌ها جلوگیری مي‌كند. عدم رشد کافی کودک احساس یاس و «قصور» را در والدین ایجاد می‌کند. اما آنها باید بدانند که این امر به دلیل بی‌اشتهایی و محدودیت‌های زیاد در غذاهای مورد علاقه کودک اتفاق می‌افتد و یا حتی ممکن است به دلیل داروها باشد و فقط نیاز به بردباری و پیگیری دارد. در مواردی استفاده از هورمون رشد با تجویز پزشک موثر است و از آنجایی که کنترل قد و وزن به تنهایی کافی نیست، حتما باید توسط کارشناس تغذیه از نمودارهای «NCHS» برای سنجش قد و وزن و سنجش رشد استفاده شود.

اهداف رژیم غذایی:
1-‌ تامین كالري مورد نياز کودک متناسب با رشد او. مواد غذایی مجاز بايد با توجه به سلیقه کودک تامین شود.
2-‌ استفاده از میان‌وعده‌های کوچک. كودكي که غذا نمی‌خورد، روز به روز هم بدتر مي‌شود و هميشه بي‌اشتهاست؛ بنابراين استفاده از ميان‌وعده ضروري است.
3- توجه به مواد معدنی و ویتامین‌ها. این مورد خصوصا در مورد بچه‌هایی که دیالیز می‌شوند، اهميت بسياري دارد و در مورد آهن، کلسیم، ویتامین «C» و گروه ویتامین‌های «B» باید بیشتر دقت کرد.
4- دریافت کافی پروتئین. مصرف بیش از حد مشخص‌شده پروتئین، در حالت عادي به صورت اوره دفع می‌گردد؛ اما چون کلیه امکان دفع آن را ندارد، در بدن تجمع پیدا کرده و عوارضی به وجود می‌آورد که با علائمی ‌همچون بی‌اشتهایی و خستگی همراه است. بنابراين از آنجایی که پروتئین از اصلی‌ترین نیاز‌های کودک است، باید توسط کارشناس محاسبه و به میزان مشخص مصرف شود.
5- ترکیبات فسفاته. این ترکیبات به دلیل اثر زیاد بر روی کلیه باید به والدین و کودک معرفي شود.
6- محدودیت دریافت سدیم و پتاسیم.: به دلیل تاثير مستقیم بر کارکرد کلیه و میزان ورم موجود دقیقا محاسبه می‌گردد.
7- دریافت کافی مایعات. دریافت اضافی مایعات به بافت کلیه آسیب زده و ایجاد ورم می‌کند؛ در عين حال، دریافت ناکافی آن هم بدن را دچار بی‌آبی کرده و منجر به تشکیل سنگ کلیه می‌گردد.

روش اجرای رژیم:
1) کالری: مقدار کالری مورد نیاز با توجه به سن، بین 80-100 کالری به ازاي هر کیلوگرم وزن بدن است که این حد پایه بوده و برای جبران کم‌وزنی به این انرژی دریافتی اضافه مي‌شود. با توجه به محدودیت‌های موجود، ابتدا این کالری از بین گروه‌ها و مواد غذایی که محدودیت دارند، مثل لبنیات، انواع گوشت و بعد غلات و سبزیجات و میوه تامین شده و بعد در حد مجاز از قند و شکر استفاده مي‌شود. مابقی کالری دریافتی از چربی‌های غیراشباع و انواع خوب چربی تامین می‌گردد. چون در این كودكان افزایش کلسترول هم دیده می‌شود، بهتر است بیشتر از روغن‌های زیتون، کلزا، و سویا استفاده شود. مغزها به میزان کمتری در برنامه غذایی جای دارند. از آنجایی که کودک در مصرف تنقلات آماده محدودیت دارد، لازم است برای تنوع برنامه غذایی و تامین کالری، انواع دسرهاي خانگي در منزل تهیه شود. گاهی به جای شیر، از نصف شیر و نصف خامه در غذاها استفاده می‌شود و نیز گنجاندن ژله و آبنبات در بین وعده‌ها یا به عنوان دسر، کالری رژیم غذايي را بالا می‌برد. میان‌وعده‌های مغذی و کوچک برای مقابله با بی‌اشتهایی کودک بسیار موثرند. نوشیدنی‌های شیرین هم با رعایت محدودیت مایعات توصیه می‌گردد. در عین حال با توجه به کاهش میزان پروتئین مصرفی، میزان سیرکنندگی غذا هم کم می‌شود؛ بنابراین در کنار غذا (چه ساندویچ، چه غذاهای پخته) بهتر است از سبزیجات (با توجه به جدول سبزیجات مجاز از نظر سدیم و پتاسیم) و نیز حبوبات در حد مجاز استفاده شود.

2) پروتئین: تغذیه در دو سال اول زندگی بیشترین تاثیر را بر قد کودک دارد؛ پس تنها بر مبنای میزان اوره سنجیده نمی‌شود. در این میان آنچه بیش از همه اهمیت دارد، ارزش بیولوژیکی منبع پروتئینی است. پروتئین‌های حیوانی که ارزش بیولوژیک بیشتری دارند، علاوه بر آنکه برای رشد و ترمیم بافت‌ها بهتر عمل می‌کنند، نهایتا مواد ازته کمتری از خود برجای می‌گذارند و تاثیر منفی آنها بر کلیه کمتر است. در این بین تخم مرغ با ارزش بیولوژیک 100، بالاترین ارزش را دارد. شیر هم از گوشت بهتر است، اما برای تامین مابقی نیاز‌های کودک، از جمله آهن و همچنین به دلیل محدودیت پتاسیم نمی‌توان همه نیاز کودک را از شیر تامین كرد. نیاز پروتئینی کودکان از حدود
2‌گرم به ازاي هر کیلوگرم وزن بدن در زیر یک سال، تا حدود 8/1 گرم به ازاي وزن بدن در بالای يك سال و نوجوانی، و 5/1- 3/1 گرم در چهار تا ده سال می‌باشد که در محدودیت‌های شدید به 1- 3/1 گرم می‌رسد. از همه مهم‌تر اينکه 60 درصد از این مقدار باید از منابع پروتئین با ارزش بیولوژیک بالا باشد كه در محدودیت‌های شدید به 80- 90 درصد هم می‌رسد. همان‌طور که گفتیم، در این تقسیم‌بندی، اول از لبنیات و گوشت و سپس از سبزیجات و میوه‌ها، با محاسبه هر گرم پروتئین آنها، توسط کارشناس تغذیه استفاده مي‌شود. از آنجایی که کودک از نظر روحی در این محدودیت‌ها آسیب می‌بیند، تکه‌های گوشت را به صورت ورقه‌های نازک یا تکه‌های کوچک‌تر در ساندویچ قرار دهيد تا بیشتر به چشم بیاید. همچنین پر کردن بشقاب به کمک سبزیجات، شکل بهتری به غذا می‌دهد.

3) سدیم: محدوديت مصرف سدیم برای جلوگیری از ایجاد ادم توصيه می‌شود. میزان این محدودیت بسته به شرایط بیمار و نظر پزشک متفاوت است. در یک حد متوسط از محدودیت، این مقدار به 2-3 گرم در روز، معادل 1 قاشق چایخوری می‌رسد. به این ترتیب نمک غذا به حداقل می‌رسد و نمکدان از سر سفره حذف می‌شود. غذاهای فرآوری‌شده، مانند سوسیس و کالباس، انواع کنسروها، مانند تن ماهی یا حتی رب گوجه فرنگی و خردل و زیتون و ترشی‌ها و غذاهای آماده طبخ و منجمد نمک زیادي دارند. باید دقت کرد که در انواع نوشیدنی‌ها به عنوان نگهدارنده از ترکیبات بنزوات سدیم استفاده می‌شود که مناسب نيست و باید به برچسب مواد غذایی دقت نمود. سبزیجاتی مانند هویج، کاهو، اسفناج، تربچه، چغندر، گل کلم، گشنیز، کرفس، کدو حلوایی، لوبیا سبز و نخود سبز نیز سدیم بالایی دارند، که باید در محدودیت‌های شدید، به مقدار مصرف این مواد دقت نمود. بهترین طعم‌دهنده‌های غذا در این موارد، سبزیجاتی مانند ریحان، برگ بو، رزماری، مریم گلی و نیز چاشنی‌هایی همچون زیره سیاه، دارچین و زردچوبه می‌باشد. مصرف سدیم در حد کمتر از لزوم باعث افت فشار خون در مواردی است که به میزان مایعات مصرفی افزوده نشده است. افزایش ناگهانی وزن یا فشار خون هم نشانه مصرف بیش از حد سدیم است که ایجاد ورم را به دنبال دارد.

4) پتاسیم: محدودیت پتاسیم معمولا زیاد نیست.در صورت مصرف داروهای مدر، نیاز به پتاسیم افزایش می‌یابد؛ اما افزایش بیش از حد پتاسیم خون نیز مشکل‌ساز است. در محاسبه میزان مصرف تمامی‌ گروه‌های غذایی باید به میزان پتاسیم آنها توجه نمود. به عنوان مثال در مورد غلات، علاوه بر توجه به پروتئین آنها، لازم است در انتخاب نوع غلات، به پتاسیم نیز دقت كرد. مثلا برنج پتاسیم کمتری نسبت به گندم دارد و از آرد برنج یا پوره آن در غذا استفاده می‌شود، یا پرک برنج (در غلات صبحانه‌ای) با شکر به صورت صبحانه و یا میان‌وعده مصرف مي‌گردد. خوشبختانه مقدار پتاسیم مواد غذایی با روش‌هایی مانند ریز خرد کردن، خیس کردن 2-3 ساعته در آب و خالی کردن آب اضافی بعد از پخت، به‌خصوص در مورد سبزیجات و گوشت‌ها، به خوبی کاهش می‌یابد.

در دسته‌بندی مواد غذایی بر اساس پتاسیم:
مواد غذایی حاوی پتاسیم کم: برنج، از سبزیجات: خیار، کلم قرمز، کاهو، باقلا، چغندر و شنبلیله، از میوه‌ها: سیب، آناناس، خرمالو، توت فرنگی، شاتوت، انجیر تازه و لیموترش، از گوشت‌ها: سفیده تخم مرغ، مرغ، و گوشت پخته شده در آب زیاد (لازم است دو بار آب آن تخلیه شود) و چای.
مواد غذایی حاوی پتاسیم متوسط: ورمیشل، از سبزیجات: هویج، بادمجان، گل کلم، فلفل قرمز، ترب سفید، تخمه کدو، لوبیا سبز، از میوه‌ها: هندوانه و انگور.
مواد غذایی حاوی پتاسیم زیاد: جوي بارلی، آرد گندم کامل، برگ کرفس، گشنیز، گوجه فرنگی، اسفناج، سیب زمینی، ریواس، قارچ، کلم‌پیچ، کنگر، زنجفیل، از میوه‌ها: لیموشیرین، انبه، موز، خرما، خربزه، پرتقال، گلابی، هلو، شلیل، زرد آلو، از گوشت‌ها: ماهی به‌خصوص ساردین، از مغزها: بادام، بادام زمینی، شکلات و پودر کاکائو.
5) فسفر دريافتی: عدم توانایی کلیه در دفع فسفر خون، لزوم محدودیت در میزان فسفر مصرفی را ایجاب می‌کند. افزایش فسفر دریافتی به دفع کلسیم استخوان‌ها هم منجر می‌شود. غلاتی مانند جوي بارلی، نان گندم کامل، جوي دوسر، سبزیجاتی چون گل‌کلم، لوبیا سبز، همچنین خردل و زنجبیل، پسته و بادام زمینی، حبوباتی مانند لوبیا چیتی، لوبیا سفید و عدس و نیز ماهی، خصوصا ساردین، جگر گاو، تخم مرغ از گروه گوشت‌ها و لبنیاتی همچون شیر و پنیر محلی و چدار، نوشیدنی‌های گازدار، همچنین بستنی و شکلات تلخ، همگی از منابع فسفر هستند که حذف می‌شوند.

از آنجایی که منابع فسفر و کلسیم در مواردی چون لبنیات مشترک است، باید با مصرف مکمل‌ها تحت نظر پزشک، از کمبود کلسیم جلوگیری کرد. مواد غذایی مانند پنیر خامه ای، نخود فرنگی، پاپ کورن و پرک ذرت و برنج در غلات صبحانه‌ای کم‌فسفر هستند و محدودیتی از نظر میزان مصرف در این زمینه وجود ندارد؛ اما نوشیدنی‌های شکلات‌دار، نخود و سویا، غلات سبوسدار و شیرین گندمک صرفا محدود می‌شوند.

6) مایعات دریافتی: رعایت محدودیت مصرف مایعات در کودکان بسیار سخت‌تر از بزرگسالان است. غیر از مصرف آب و انواع نوشیدنی‌ها، در بسیاری از مواد غذایی مایعات به شکل نهفته وجود دارد. به عنوان مثال، نصف لیوان ژله برابر100 سی‌سی، نصف لیوان بستنی برابر 30 سی‌سی و يك بستنی یخی برابر 70 سی‌سی مایعات در خود دارند و این در حالی است که میزان مایعات مجاز کودک، دقیقا به سی‌سی توسط پزشک محاسبه و محدود می‌گردد.

استفاده زیاد کودک از شربت‌های شیرین برای تامین نیاز او به كالري باعث احساس عطش بیشتر می‌گردد. برای رفع عطش در زمان‌های محدودیت مایعات، روش‌هایی چون شستشوی دهان، تهیه قالب‌های یخ محتوی آب‌لیمو (نصف لیمو در یک قالب یخ)، مکیدن لبه‌های لیموی حلقه‌شده، مصرف آبنبات‌های ترش، استفاده از میوه و سبزیجات مجاز به شکل یخ‌زده توصیه می‌شود. همچنین لیوان‌های کوچک که عموما پر هم نیست، می‌تواند از نظر روحی برای کودک مفید باشد. اما باید دقت كرد که بعضي لیوان‌ها به دلیل شکل خود با وجود ظاهر کم‌حجم، برابر لیوان‌های بزرگ، مایعات را در خود جای می‌دهند. برعکس این حالت، مواردی است که به دلیل پلی اوری مصرف مایعات تا 3000 لیتر هم توصیه می‌شود. در این موارد مصرف زیاد مایعات، حجم معده را پر کرده و همزمان با بی‌اشتهایی کودک، باعث کمتر غذا خوردن او می‌گردد. به این ترتیب با توضیحات ارائه‌شده، اهمیت کنترل تغذیه کودکان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه برای جلوگیری از گسترش عوارض بیماری و کمک به بهبود آن مشخص می‌گردد. در این میان همکاری مستقیم والدین کودک با مشاور تغذیه اجراي این برنامه غذایی سخت را آسان‌تر مي‌كند.